361配资【高尚病例】PET/CT诊断隐匿性乳腺癌1例

01病史摘要

Z女士，50岁，发现左侧腋窝上皮癌数天。

因“左侧腋窝肿胀3月余”就诊，外院行左腋窝淋巴结穿刺，病理考虑上皮癌（未见报告，具体不详）。

近期外院CT：双肺多发微小结节；左侧腋窝占位并左侧腋窝淋巴结增大。

近期外院钼靶：左侧腋窝淋巴结增大并斑片状密度增高影；双乳散在结节可能，BI-RADS 3类。

近期外院超声：左侧腋下及左侧锁骨上方低回声团块及结节；双侧乳腺低回声结节（BI-RADS 3类）；左侧乳腺局部导管扩张；左侧腋窝低回声结节。

既往史：乳腺增生术后数年；否认糖尿病、高血压、乙肝及肺结核史。

个人史：否认烟酒嗜好及粉尘接触史。

02PET/CT图像

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03影像诊断

PET/CT所见：

左侧腋窝及深部肌间隙区见结节状、团块状软组织密度影，较大者大小约7.3cm×5.8cm×6.3cm，密度欠均匀，内见片状低密度坏死区，放射性摄取异常增高，SUVmax 18.8；肿块周围脂肪间隙模糊；肿块局部紧贴左侧第2-3肋间水平胸壁，部分层面脂肪间隙可见；临近左侧第2腋肋未见明显骨质破坏征象，放射性摄取未见异常。左侧乳腺腺体较右侧稍致密，外上象限局灶性放射性摄取轻度增高，SUVmax 2.1（右侧乳腺SUVmax 1.1），1小时延迟显像放射性摄取减低，SUVmax 1.6（右侧乳腺SUVmax 1.1）；左侧乳腺上方象限见点状致密影，直径约0.2cm。右侧乳腺未见异常密度影及放射性摄取增高灶。右侧腋窝见稍大淋巴结，可见淋巴门，大小约1.5cm×0.6cm，放射性摄取未见异常。

印象：

1.左侧腋窝及深部肌间隙区结节及肿块，代谢异常增高，考虑为恶性肿瘤性病变，请结合病理及免疫组化。

2.左侧乳腺局灶性代谢轻度增高，首先考虑炎性病变可能，建议超声随诊；左侧乳腺钙化灶。

随访结果：

临床综合考虑为隐匿性乳腺癌。

04讨论

1概述

隐匿性乳腺癌(Occult Breast Cancer,OBC)是一种罕见且特殊的乳腺癌类型，发病率约占同期乳腺癌的0.3%～1%，以腋窝部位淋巴结转移或其他部位的转移癌为首发症状及主要表现，体检和影像学检查均检测不到原发癌。因隐匿性乳腺癌发病率较低，腋窝淋巴结增大可能是其唯一症状，故容易被忽视，造成漏诊、误诊。

02临床表现

1.腋窝无痛肿块：绝大多数的隐匿性乳腺癌患者以腋窝无痛淋巴结肿大为首发症状，患侧乳房体积可增大，常规检查一般不能查出乳房肿块。年龄多在45～55岁，腋窝肿大淋巴结直径以3cm左右居多，呈单发或多发，或互相黏连、固定、质地较硬。大部分患者的淋巴结无痛，在累及腋神经时伴有疼痛。少数患者伴锁骨上淋巴结肿大或伴有乳头溢液。发现转移病灶至检出乳腺原发灶的间隔时间，短者数天，长者可达2年以上。

2.远处转移：隐匿性乳腺癌多转移至腹腔内脏器官，少数隐匿性乳腺癌转移至锁骨上淋巴结、皮肤等。

3.副肿瘤神经病综合征：隐匿性乳腺癌合并副肿瘤性神经病综合征的个别报道，表现为首发周围神经病进行性发展。有四肢远端不适、刺痛、灼痛感，向近端发展，伴有肌无力。

03组织学

隐匿性乳腺癌与普通乳腺癌的组织学并无差异，但临床上收集的组织学以导管癌居多，且呈中低分化，肿瘤细胞恶性程度高。但也有研究结果表明：组织学分型中低分化腺癌、浸润性导管癌和单纯癌分别占 66.7% 、 25.0% 和 8.3% ，分子分型 luminal B 型、 HER-2 阳性型、三阴性型比例分别为 41.7% 、 8.3% 和 50.0% 。

04免疫组化检测与分子分析

▶抗人乳腺癌单克隆抗体M4G3的应用：抗人乳腺癌单克隆抗体M4G3在腋淋巴结转移癌的诊断中具有重要价值，阳性结果提示原发灶来源于乳腺。通过免疫组化检测M4G3，可有效辅助诊断隐匿性乳腺癌，提高诊断准确性。

▶激素受体等标志物检测：检测雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)等标志物，可辅助确认肿瘤来源，并为后续治疗提供依据。研究表明，ER和PR的表达状态与隐匿性乳腺癌的预后密切相关，ER阳性或PR阳性患者的生存率较高。

▶分子亚型与预后评估：基于免疫组化检测，可将乳腺癌分为luminal A、luminal B、三阴性和HER2过表达四种分子亚型，不同亚型的预后和治疗反应存在差异。隐匿性乳腺癌中，三阴性型和HER2阳性型预后相对较差，需根据分子亚型制定个体化治疗方案。

05辅助检查

乳腺的影像检查方法较多，但针对隐匿性乳腺癌的特异性检查不多。2010年美国乳腺影像学会和美国放射学会推荐超声、乳腺X线、MRI、CT和PET/CT等筛查乳腺癌。超声引导下细针穿刺细胞学检查或空芯针穿刺活检可较明确提示是否为淋巴结转移癌，并可与淋巴结结核、淋巴瘤、感染性淋巴结肿大等鉴别。隐匿性乳腺癌患者多以腋窝肿块就诊，但临床上引起腋窝淋巴结肿大的原因很多，不可能都进行穿刺活检，此时影像学检查对淋巴结评估显得尤为重要。

钼靶

X线钼靶是乳腺相关疾病影像学诊断的金标准。钼靶X线能够发现2～3mm的微小结节，且能显示异常钙化。主要X线表现：簇状细小的钙化；小结节影；界限不规则；乳腺结构紊乱；腋下淋巴结肿大及血流丰富。毛刺征亦为乳腺癌的一个重要征象，此外，X线有泥沙样、针刺样、杵状钙化也提示乳腺癌，一般以每平方厘米15个钙化点为标准，>15个可以怀疑为乳腺癌。

超声

超声弥补钼靶X线的缺漏，可以探测到乳房边缘，发育不良的小乳房，或胸壁肿物等盲区，与钼靶X线互补，提高乳腺癌微小病灶的敏感性。且超声对软组织有更强的辨识能力，在分辨低回声肿块和了解淋巴结转移状况等方面都优于钼靶X线，能有效观察腋窝淋巴结的肿大。多普勒显示，隐匿性乳腺癌的腋窝肿大淋巴结血流极其丰富，皮髓质结构分离，淋巴门显示不清。

磁共振

乳腺磁共振对乳腺癌的敏感度达到85%～100%，特异度达到37%～97%。在寻找原发灶方面发挥重要作用，磁共振的优势体现在无电离辐射、无创性、高敏感性、高准确性、高定位性。磁共振对软组织的显示较好，尤其针对乳腺深部病变，对病灶的数量、范围、大小也能进行评估。

有文献表明：在隐匿性乳腺癌诊断中联合使用 3.0T 高场强 MRI 动态增强与钼靶 X 线摄影，能进一步提升诊断准确性，减少漏诊、误诊。

PET/CT

正电子发射断层成像/计算机断层成像(PET/CT)能从分子水平检测肿瘤的生长，并有助于发现其他部位的转移癌灶。有报道PET/CT能发现代谢异常但无解剖结构异常的乳腺病变，敏感度62%～100%，特异度96%～100%。在乳腺癌腋窝淋巴结转移的检测中展现出显著优势，能够更准确地识别早期乳腺癌的腋窝转移。研究表明，其对腋窝淋巴结转移的诊断敏感性可达70%-80%，可有效辅助临床诊断。

病理及免疫组化检查

常用方法有穿刺抽吸和活体组织检查两种，常用来明确肿瘤原发灶性质和病理类型。免疫组化完善雌激素受体、孕激素受体、以及HER-2表达情况等。

06鉴别诊断

腋窝淋巴结转移癌应注意和胃癌、结直肠癌、胰腺癌、肺癌、淋巴瘤、副乳腺癌、甲状腺癌、卵巢癌、肾癌、恶性黑色素瘤、软组织肉瘤转移等相鉴别。

对腋窝淋巴结性质的鉴别：炎性淋巴结肿大呈红肿、灼热，有压痛和自发痛；而肿瘤性质的淋巴结通常质地较硬，无压痛和自发痛，周围组织黏连，同时，应注意排除其他系统来源的肿瘤。此时，PET/CT表现出较明显意义。

07小结

隐匿性乳腺癌发病隐匿，以腋下无痛性肿物就诊的中老年女性应首先考虑到隐匿性乳腺癌的可能。在诊断上除腋窝淋巴结活检、免疫组织化学分析及常规的乳腺相关检查外， 18F-FDG PET/CT 的应用有助于排除相关转移癌部位而明确隐匿性乳腺癌的临床诊断。

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